ぶら・土木44　第3回整備局長と話してみよう!!

氏名 *

例：土木　太郎（姓と名の間にスペースを入れてください。）

ふりがな *

どぼく　たろう（姓ふりがな　名ふりがなの間にスペースを入れてください。）

所属 *

例：○○株式会社△△支店□□部☆☆課、　●●大学▲▲学部■■学科　など。

土木学会会員番号（社会人は必須）

※社会人は土木学会員が参加条件です。学生は土木学会員でなくても参加できます。

年齢（35歳以下） *

メールアドレス（半角英数字のみ） *

申込受付完了のメールが届きます。入力ミスがないようくれぐれもご注意ください。

当日連絡の取れる携帯電話番号（半角数字、ハイフンで） *

例：090-○○○○-○○○○

質問・テーマについて

整備局長への質問を3つ考えてください。
例（スタッフが考えた質問）・心に残る仕事は？　・休みは取れてますか？　・新人の頃に失敗したことは？

1つ目（必須） *

2つ目（必須） *

3つ目（任意）

※インタビュー時間の都合上、入力いただいた質問をすべて採用できるとは限りません

茶話会で話したいテーマがあればお書きください。（任意）

茶話会（任意）

交流会への参加について*
終了後に会場近くで交流会を開催予定です。ぜひご参加ください。

交流会への参加について *

希望する　(会費：4,000円程度)

希望しない

通信欄

ご質問・ご意見等がございましたら、通信欄よりお寄せください。

この行事をどこで知りましたか？（複数回答可）

土木学会関西支部のWEBサイトを見て

土木学会本部のWEBサイトを見て

紙のチラシを見て

土木学会関西支部からの案内メールを見て

上司・知人・委員・教員等の紹介で

その他

入力間違い・入力漏れがないか、今一度ご確認のうえ、よろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。

「CAPTCHA 認証に入力した答えが正しくありません」と表示される場合は、お手数ですが土木学会へお問い合わせください。

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