【応募フォーム】学生会員海外研修支援事業

氏名 *

例：土木　太郎（姓と名の間にスペースを入れてください）

フリガナ *

例：ドボク　タロウ（姓フリガナと名フリガナの間にスペースを入れてください）

学校・学部・学科名など *

例：●●大学▲▲学部■■学科　など

学年 *

年齢 * 歳

郵便番号（半角数字で） * 〒

例：5410055（ハイフン無し、数字のみで入力してください）

住所 *

例：大阪市中央区船場中央２－１－４（市町村番地を入力してください）

ビル・マンション名など

例：船場センタービル４号館４階４０９号

TEL（半角数字とハイフンで） *

例：06-6271-6666

メールアドレス（半角英数字で） *

連絡はメールで行いますので、入力ミスがないようくれぐれもご注意ください。「@civilnet.or.jp」からのメールを受信できるように設定してください。（特に、Gmail等のフリーメールや携帯電話のメールを記入された方は、メールが届かなかったり、届いても迷惑メールのフォルダに入っていたりする可能性がございますので、ご注意願います。）

会員番号 *

土木学会の会員番号（数字9桁）をご記入ください。 ※番号申請中の方は入会受付番号または「999999999」と記入してください。

研修国 *

複数国の場合は併記してください。例：カナダ、アメリカ

研修予定期間 *

例：2週間程度、1ヵ月程度　など

研修予定内容(50～100字程度) *

例1：水不足対策の成功国と言えるオーストラリアでホームステイをしながら家庭単位での水不足対策を体験する。例2：バンクーバーとワシントンDCで鉄道や道路などのバリアフリーについて調査し、日本を含めた3か国の比較を行い、有効なバリアフリー化の進め方について調査する。

計画書と同意書など *

研修計画書と同意書等を1つのPDFファイルにまとめたもの（ファイル容量は3MB以内）をアップロードしてください。

この事業をどこで知りましたか？（複数回答可） *

土木学会本部のWEBサイトを見て

土木学会関西支部のWEBサイトを見て

土木学会関西支部学生会員海外研修支援事業のfacebookを見て

土木学会誌を見て

チラシ（行事案内）を見て

教員等の紹介で

入力間違い・入力漏れがないか、今一度ご確認のうえ、よろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。
なお、アップロードに時間がかかる場合がございます。予めご了承ください。

「CAPTCHA 認証に入力した答えが正しくありません」と表示される場合は、お手数ですが土木学会へお問い合わせください。

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