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土木学会中部支部　出前講座申込みフォーム　

この度は土木学会中部支部出前講座へのお申込みをいただき誠にありがとうございます、下記へご記入の上、お申込みください。お申込内容を確認後、メールもしくは電話にてご連絡させていただきます。

※お申込み内容を修正されたい場合は、再度フォームに入力ください。修正されたフォームとわかるよう、申込者氏名の頭に『申込内容修正』とご記入ください。

 

申込者（担当者）情報
記入例：土木　太郎
記入例：どぼく　たろう
記入例：公益社団法人土木学会中部支部
記入例：460-0000
記入例：愛知県名古屋市中区栄0-0-0　ポーラ名古屋ビル0階
記入例：052-222-0000
記入例：doboku＠jsce.co.jp 返信エラーが多くなっております。お間違いのないようご入力ください。
記入例：doboku＠jsce.co.jp 返信エラーが多くなっております。お間違いのないようご入力ください。
大まかな人数でも結構です
どぼくホール　会議室2（名古屋市中区栄0－0－0）、未定の場合は未定とご記入ください
例：□□向けに○○講演会の中で講座をおねがいしたい
希望実施日時
ご希望の実施日時を第1～3希望までご記入ください、詳細な時間がお決まりでない場合は午前、午後や13：00～を予定といった記載でも結構です
例：2026年5月13日(水)　15：00～16：30
例：2026年4月22日(水)　15：00～16：30
例：2026年5月20日(水)　10：00～11：30
希望講座タイトル
ご希望の講座タイトルを第1～3希望までご記入ください
例：津波と高潮
例：液状化しそうな地盤とは
例：緊急地震速報で命をまもる
（お申込み日は、変更できません。）

必要事項をご記入の上、[送信]ボタンを押してください。
ご記入いただいたメールアドレスに、控えとしてご記入内容を送信いたします。

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